Rak na celowniku

Mimo, że każdego dnia w nagłówkach gazet pojawiają się zapowiedzi wynalezienia panaceum na raka, wciąż nie ma jednego leku na tę chorobę. Choć coraz częściej dochodzi do spektakularnych sukcesów i całkowitych wyleczeń

O tym, że rak rakowi nierówny i jak to naprawdę jest w kwestii odległego przeżycia chorych rozmawialiśmy z prof. Christianem Manegoldem, kierownikiem Interdyscyplinarnej Katedry Onkologii Klatki Piersiowej Zakładu Chirurgii na Uniwersytecie w Heidelbergu, ekspertem w zakresie niedrobnokomórkowych raków płuca. Profesor w marcu gościł na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku z wykładem.

Genetyczna katastrofa

W całej swojej różnorodności i nieprzewidywalności nowotwory wymykają się spod kontroli i pustoszą organizmy chorych. Część z nich została już, nazwijmy to, rozpracowana, ale ten odsetek ciągle pozostaje niewielki. Dość dobrze, na przykład, poznano nowotwory krwiopochodne, które są w gruncie rzeczy najłatwiejsze do wyleczenia. Szczególnie teraz, kiedy dysponujemy lekami, które są skuteczne i dobrze przez pacjentów tolerowane.

Takie rozpracowywanie to długotrwały proces, w czasie którego próbom poddawanych jest szereg substancji, potencjalnie odpowiedzialnych za likwidację komórek nowotworowych. Badania trwają całe lata i pomimo że co chwila czytamy wielkie nagłówki z hasłem „Do leku na raka o krok bliżej”, jeszcze mnóstwo żmudnej pracy przed nami. Dlaczego jesteśmy wciąż tak odlegli od rozwiązania problemu tłumaczy prof. Christian Manegold:

- W porównaniu z innymi rakami, nowotwory krwiopochodne są łatwe w leczeniu, gdyż zazwyczaj tworzą je pojedyncze linie komórkowe. Inaczej mówiąc są to nowotwory monoklonalne. Natomiast np. rak płuca, jest genetyczną katastrofą. Strukturę guza w płucu tworzą różne linie komórkowe, zachowujące się w całkowicie nieprzewidywalny sposób. Naciekają miejscowo tkanki płuca upośledzając jego funkcję, dają przerzuty do węzłów chłonnych i przerzuty odległe w relatywnie krótkim czasie. Jest to duży problem, ponieważ nie do końca wiadomo, jakie leczenie można zastosować.

Warsztat onkologiczny

Wielu naukowców oprócz badania białaczek i chłoniaków, zajmuje się również badaniem raka sutka. To specyficzny typ nowotworu, który nie zawsze zachowuje się tak, jak życzyłby sobie tego klinicysta. W jego przypadku pierwszy wybór leku okazuje się nie zawsze trafiony, chorzy nie tolerują terapii, a czasami pomimo zastosowania pozornie skutecznych metod choroba postępuje. Wiadomo natomiast, że przy ekspresji odpowiednich białek na powierzchni komórek nowotworu, rak żerujący na tkankach sutka „odpowie” na terapię i obumrze. Wszystko sprowadza się do jednego: jak zabić raka nie uśmiercając chorego? I o to właśnie chodzi w całej ciężkiej pracy nad rakami.

- Możemy określić charakter histologiczny raka dzięki badaniom mikroskopowym, możemy zbadać białka ulegające ekspresji na powierzchni jego komórek i dzięki temu „celować” terapię - tłumaczy dalej prof. Manegold. - Oczywiście wszystko w oparciu o znane na tym poziomie kryteria, wśród których znajdziemy również indywidualną odpowiedź chorych na zastosowanie danego leku oraz jego tolerancję. Co do „inteligentnych” molekuł, mających rozpoznawać i niszczyć komórki rakowe, będących być może przeciwciałami, a być może nanocząsteczkami zaprojektowanymi w laboratorium, jest to temat dość odległy. Ale możliwy do zrealizowania.

Nowotwór ≠ rak

Obecność komórek nowotworowych w układzie krwionośnym i limfatycznym można w pewnym zakresie porównać do stanu fizjologicznego. Każdy organizm boryka się z problemem do kilkuset komórek nowotworowych dziennie. Bo czymże one są, jeśli nie własnymi komórkami o zmienionym materiale genetycznym? Zmiany takie predysponują komórkę do niekontrolowanych podziałów oraz „ukrywania się” przed układem immunologicznym gospodarza.

Te pojedyncze mutanty, nazwijmy je tak, są skutecznie eliminowane przez komórki odpowiedzi obronnej organizmu. Problem rozwiązuje się na bieżąco. Kłopoty zaczynają się w miarę powstawania zaległości. Kiedy któraś z linii zmutowanych komórek trafi na podatne warunki i uniknie likwidacji, lub „nauczy się” skutecznie oszukiwać układ immunologiczny gospodarza dochodzi do powstania nowotworu.

Nowotwory możemy podzielić na kilka frakcji. Podstawowy podział w oparciu o cechy inwazyjności guza, to podział na nowotwory złośliwe i niezłośliwe. O złośliwości decyduje szereg cech histopatologicznych guza, takich jak liczba podziałów komórkowych, obecność martwicy, czy zdolność tworzenia połączeń między komórkami. Oprócz tego wymienia się jeszcze zdolność do zajmowania, czyli naciekania okolicznych tkanek oraz tworzenia guzów przerzutowych w odległych narządach.

Dopiero pochodzenie, czyli histologiczny punkt wyjścia nowotworu, warunkuje, czy może on być nazywany rakiem. A raki są wyłącznie pochodzenia nabłonkowego.

Paliacja i resekcja

Jeżeli już dojdzie do rozwoju guza, mamy do czynienia z nieprawidłową tkanką rosnącą w pierwotnie zdrowym narządzie. Tkanka ta ma tendencję do komplikowania życia na wszelkie możliwe sposoby, począwszy od dawania miejscowej bolesności, poprzez trudności z odżywianiem i wypróżnianiem, na bólach głowy i zaburzeniach neurologicznych skończywszy.

Jeżeli guz nadaje się do wycięcia, można poprosić o pomoc chirurga. Nie zawsze jednak można zmianę bezpiecznie wyciąć. Czasem leży bowiem w bliskim sąsiedztwie ważnego życiowo naczynia krwionośnego. Czasem spełnienie warunku tzw. sterylności onkologicznej wiązałoby się z usunięciem całego bloku tkanek niezbędnych do życia. W takich sytuacjach chirurg nie zdecyduje się na operację. Najsmutniejsze jest jednak to, że czasami chorzy sami domagają się wejścia chirurgicznego do jamy ciała, po czym okazuje się, że ze względu na zaawansowanie procesu neoplastycznego (czyli nowotworowego) chirurg odstąpił od wykonywania zabiegu.

Paliacją nazywamy leczenie, które nie wydłuża życia, a jedynie poprawia jego komfort. W przypadku chorób terminalnych, takich jak raki o wysokiej złośliwości histologicznej, dające silne dolegliwości bólowe, czasami jedyną i zarazem najlepszą paliacją jest resekcja.

Chirurgiczne leczenie nowotworów polega na resekcji zmiany w granicach zdrowej tkanki. Oznacza to, że efekt leczenia jest miejscowy, ponieważ dotyczy wyłącznie zmienionego narządu i najczęściej wymaga uzupełnienia o chemioterpię. Są jej dwa rodzaje. Ta zastosowana przed leczeniem chirurgicznym nazywa się neoadjuwantową. Chemia wlewana do żyły chorego po zabiegu resekcyjnym jest chemioterapią uzupełniającą.

W każdej z tych terapii chcemy wyeliminować komórki nowotworowe znajdujące się poza punktem wyjścia, czyli poza guzem. Im bardziej złośliwy nowotwór, tym większe prawdopodobieństwo, że znajdziemy pochodzące z niego komórki krążące i osiadające w bardzo odległych miejscach. Oznacza to, że rak „sieje”.

Rozsiew nowotworowy, czyli występowanie licznych wszczepów i guzów przerzutowych z jednoczasowym zajęciem węzłów chłonnych jest jednym z czynników decydujących o nieoperacyjności zmiany. Najchętniej w taki sposób rozsiewają się raki żołądka i rak trzustki. Przeżycie? Trudno jednoznacznie mówić o rokowaniach.

Weryfikacja przy łóżku chorego

Prawdą jest, że jeszcze trochę poczekamy, aż sprawa złośliwych rozrostów neoplastycznych stanie się jasna. W chorobie nowotworowej jednym z ważniejszych czynników rokujących pozytywnie co do komfortu przeżycia jest nadzieja i wola walki chorego.

Warto omówić jeszcze dwa pojęcia, dość często stosowane w onkologii. Pierwsze to czynnik predykcyjny. Jest to cecha danego nowotworu, której wystąpienie sugeruje dobrą odpowiedź na zastosowanie konkretnej terapii. Przykładem niech będzie rak sutka i Trastuzumab. Jeżeli badaniem immunohistochemicznym wykaże się obecność receptora HER2 w komórkach raka, można zastosować przeciwciało monoklonalne o nazwie Trastuzumab jako lek, który te komórki zabije. W połączeniu z leczeniem chirurgicznym, polegającym na miejscowym wycięciu guza, czyli tumorektomii z jednoczasowym usunięciem pojedynczych węzłów chłonnych, terapia powinna doprowadzić do całkowitego wyleczenia. Chory poddany takiej terapii przeżyje i niebawem zapomni, że pokonał raka.

Drugie pojęcie to czynnik rokowniczy. Co prawda coraz mniej chorych zadaje pytanie „doktorze, ile mi jeszcze zostało?”, jednak statystycznie określane długości przeżycia chorych z poszczególnymi typami nowotworów złośliwych pozwalają planować terapię paliatywną. Jeżeli nie ma skutecznej terapii eliminującej chorobę, można zawalczyć o poprawę jakości życia chorego. W praktyce każdego klinicysty z pogranicza chirurgii, hematologii i onkologii nieraz przyjdzie się spotkać z pewną dozą bezradności wobec postępującej choroby. Mityczny lek na raka nie wynajdzie się sam.

Tomasz Dawidziuk