Załącznik nr 3 do Zarządzenia Rektora 93/2022

Pieczęć jednostki

W N I O S E K 
o dokonanie przelewu 
(dot. wyjazdów krajowych)

Imię i nazwisko:

Nr wniosku ………………………
(wypełnia Dział Spraw Pracowniczych)

1. Docelowa miejscowość wyjazdu:

..........................................................................

2. Czas wyjazdu:

od: ....................... do: ...............................

3. Proszę o dokonanie przelewu:
a)  opłaty rejestracyjnej/szkoleniowej:
Kwota: | zł
Na konto numer: |
Nazwa , adres i NIP  organizatora konferencji: |
b) opłaty za noclegi :
Kwota: | zł
Na konto numer: |
Nazwa , adres i NIP beneficjenta: |
Razem | zł
Data | Podpis pracownika | Podpis kierownika jednostki organizacyjnej | Zgoda odpowiedniego Prorektora lub Kanclerza

Załączniki:
- dokumenty potwierdzające cel wyjazdu (program, zaproszenie, zawiadomienie, zaświadczenie, itp.)
- dokument potwierdzający wysokość opłaty zjazdowej lub/i opłaty za noclegi, numer konta, nazwa 
i adres beneficjenta
- kopia zatwierdzonego wniosku o wyjazd