Gwarancje

Wyrażam więc zgodę na takie leczenie pod pewnym jednak warunkiem. Poddam się zabiegowi, jeżeli pan da gwarancję, że będę żyła – ile razy usłyszeliście takie oświadczenie pacjenta przed zabiegiem czy operacją?

Początek maja 1967 roku. Piękny, słoneczny dzień. W czasie pełnienia ostrego dyżuru zostałem wezwany do izby przyjęć w celu zbadania chorej. Zastałem tam dwie panie. Starsza kobieta okazała się być pacjentką, a młodsza jej córką, osobą towarzyszącą. W czasie wstępnej rozmowy z chorą, ujawnione zostały objawy jednoznacznie sugerujące „niedobrą chorobę” - raka jelita grubego.

Badanie manualne bez wątpienia wykazało złośliwą zmianę nowotworową w niskiej części odbytnicy. Jak zwykle rozpoczęła się rozmowa wyjaśniająca problemy: diagnostyczny, terapeutyczny i prognostyczny. Wprawdzie nie miałem wątpliwości co do charakteru stwierdzonego guza, to jednak świadomie posługiwałem się niedomówieniami. Mówienie o konkretach chciałem przeciągnąć w czasie chroniąc pacjentkę przed nagłym wstrząsającym przeżyciem. Zastanawiałem się, w jaki sposób sformułować rozpoznanie. Rozpoczął się dialog.

- Pani Olgo, badanie wykazało obecność rozrostowej zmiany w odbytnicy.

- Proszę pana, czy to jest rak?

- Za wcześnie na jednoznaczną odpowiedź. Pewność uzyskamy po mikroskopowym zbadaniu pobranego wycinka. Dopiero wynik tego badania będzie miał rozstrzygające znaczenie.

- Według pana wiedzy, czy to jest rak?

- Powiem szczerze - należy poważnie liczyć się z taką ewentualnością.

Córka nie uczestniczyła w dyskusji. Obie panie zachowywały się nadzwyczaj spokojnie. Rozmowa toczyła się dalej.

- Panie doktorze, przyjmijmy wersję niekorzystną, czyli rozpoznanie raka. Jaką mam przed sobą perspektywę?

- Niezależnie od stopnia złośliwości guza, moim zdaniem, szansę wyleczenia daje tylko operacja, na co oczywiście potrzebna jest pani zgoda.

- Na czym ma polegać leczenie operacyjne?

Teraz pojawił się najtrudniejszy fragment rozmowy. Nie chciałem szokować pacjentki, ale nie mogłem też zataić konieczności wytworzenia sztucznego odbytu. Z ciężkim sercem zacząłem wyjaśnianie.

- Operacja polega na usunięciu części esicy i całej odbytnicy wraz z odbytem. Po tym etapie wytworzony będzie sztuczny odbyt.

- Czy nie ma możliwości zachowania normalnego odbytu?

- W pani sytuacji zachowanie naturalnego odbytu nie wchodzi w rachubę ze względu na niskie umiejscowienie ogniska chorobowego. Niby teoretycznie istnieje taka szansa, ale są dwa przeciwwskazania. Pierwsze, to realne niebezpieczeństwo niedoszczętnego usunięcia komórek nowotworowych z groźbą nawrotu choroby. Druga, to pooperacyjna niesprawność odbytu. W sytuacji śródoperacyjnego, nieuniknionego zniszczenia unerwienia odpowiadającego za czucie parcia i czynności zwieraczy, nie miałaby pani kontroli nad oddawaniem stolca. Nieświadomie, nieuchronnie zanieczyszczałaby się pani. Natomiast sztuczny odbyt jest dużo korzystniejszym rozwiązaniem, ponieważ pozwala na stosowanie pojemników na kał zapobiegających zanieczyszczaniu. Osoby z wytworzonym sztucznym odbytem zwykle prowadzą normalny tryb życia, a niektóre kobiety nawet zachodzą w ciążę i rodzą zdrowe dzieci.

- Dziękuję panu za tak długi wykład, który wyjaśnił mi istotę problemu. Przyjmuję, że przedstawiony przez pana plan terapii jest wariantem optymalnym. Wyrażam więc zgodę na takie leczenie pod pewnym jednak warunkiem. Poddam się zabiegowi, jeżeli pan da gwarancję, że będę żyła.

Żądanie było całkowitym zaskoczeniem. Bezmyślnie odruchowo powiedziałem:

- Oczywiście, gwarantuję, że będzie pani żyła.

- Może pana to zdziwi, ale ja naprawdę muszę żyć. Muszę opiekować się wnuczką, by obecna tu moja córka, jako jedyna żywicielka naszej trójki mogła pracować.

W uzgodnionym nieodległym terminie chorą hospitalizowano.

Po przyjęciu do szpitala wykonano potrzebne badania dodatkowe. Oprócz badań przed operacją należało dokładnie wyznaczyć umiejscowienie sztucznego odbytu. Polegało to na założeniu typowego pasa z pojemnikiem na kał, naśladującym sytuację pooperacyjną. Zalecono dwugodzinne spacerowanie. W czasie chodzenia w naturalny sposób pojemnik zlokalizował się w optymalnym miejscu, bez tendencji do przemieszczania się. Obecnie stosowane samoprzylepne woreczki na kał nie wymagają takiej procedury. Mogą być przyklejane w dowolnym miejscu. Mikroskopowe badanie pobranego z guza wycinka wykazało strukturę raka gruczołowego.

Wkrótce bez niespodzianek wykonano typową, brzuszno-kroczną amputację odbytnicy z odbytem i wytworzenie sztucznego odbytu. W kilkanaście dni po zabiegu chora oswoiła się z nową sytuacją życiową. Nauczyła się posługiwania pojemnikiem na kał i została wypisana do domu.

W ciągu półrocza, dwa lub trzy razy zgłosiła się na badanie kontrolne. Jej stan ogólny, poprawiając się stopniowo, wrócił do normy. W czasie ostatniej wizyty, ku mojemu zaskoczenia, chora zaprezentowała się bez pojemnika na kał. Sztuczny odbyt był przykryty jedynie delikatnym opatrunkiem z gazy. Widząc moje zdziwienie, chora wyjaśniła, że od pewnego czasu pojemnik na kał aplikuje na okres między godzinami - 9 i 10.30. Tylko w tym czasie wydalany jest kał, w pozostałej części doby nie ma wypróżnień. Po tym spotkaniu dalszy kontakt został przerwany.

W kwietniu 1981 roku w czasie pełnienia ostrego dyżuru wczesnym wieczorem zostałem wezwany do izby przyjęć do chorej z silnymi bólami brzucha i stanem podgorączkowym. Po zbliżeniu się do kozetki, na której leżała pacjentka, usłyszałem jej głos.

- Panie doktorze, na pewno pan mnie nie przypomina.

- Oczywiście, że przypominam, pani Olga.

- Bardzo cieszę się, że ponownie trafiłam pod pana opiekę.

Badanie bez wątpliwości wskazywało na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. W takich przypadkach, przyjętą zasadą postępowania w naszym szpitalu, było doraźne operowanie. W związku z tym zadałem chorej rutynowe pytanie - czy wyraża zgodę na leczenie operacyjne?

- Panie doktorze, wyrażam zgodę na zabieg pod jednym warunkiem. Musi mi pan dać gwarancję, że będę żyła. Ja, panie doktorze, muszę żyć, bo obecnie muszę opiekować się prawnuczką.

Tym razem również uzyskała gwarancję.

- Będzie pani żyła, gwarantuję.

Po czterech godzinach chora została zoperowana. Operacja typowa, bez niespodzianek. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Po kilku dniach rekonwalescentka wróciła do domu, by ponownie podjąć obowiązki opiekunki, tym razem nad prawnuczką. Po wizycie kontrolnej, w czasie której pacjentka wyraziła zadowolenie z wyniku operacji, kontakt został przerwany. Nie dotarły już żadne wiadomości o jej dalszym losie.

 Z chirurgicznego punktu widzenia obie operacje nie miały znamion nadzwyczajności. Rutynowe działania bez zaskakujących niespodzianek anatomicznych, bez technicznych „fajerwerków”, bez powikłań. A jednak uważam, że z różnych powodów, przypadek ten zasługuje na prezentację.

Rzadko zdarza się, by chora tak spokojnie i rzeczowo rozmawiała o swojej chorobie. Mimo że starałem się możliwie łagodnie i niejednoznacznie przedstawić wstępne rozpoznanie, to miałem wrażenie, że natychmiast przyjęła ona do wiadomości wersję złośliwej zmiany nowotworowej. Świadczyło o tym dopytywanie się o szczegóły operacji. Z wielkim spokojem wysłuchała opisu operacji, a przede wszystkim wytworzenia sztucznego odbytu. Starałem się zrozumiale omówić uzasadnienie konieczności takiego postępowania. Przekonałem, że życie ze sztucznym odbytem nie będzie katastrofą, że będzie ono zbliżone do normalnego. Uzyskanie zgody, wprawdzie warunkowe, uważałem za wyraz zaufania do mnie jako lekarza, i swój osobisty sukces.

Postawiony warunek przed obiema operacjami miał ten sam tekst i taką samą motywację. Chora żądała gwarancji, że po zabiegu będzie żyła, nie za względu na własny interes, ale ze względu na konieczność opiekowania się najmłodszymi członkami rodziny.

Do dziś nie mam pewności, czy dane przeze mnie spontanicznie gwarancje były uzasadnione z etycznego punktu widzenia. Przecież nie miałem aż tak wielkiego wpływu na los chorej. Po wyrażeniu danej „na wyrost” obietnicy, błyskawicznie przyszło cyniczne uzasadnienie - „jak umrze, to przecież nic mi nie zrobi”. Gwarancja nie miała charakteru notarialnie poświadczonej umowy. Z prawnego punktu widzenia nie miała znaczenia. Nawet długość okresu gwarancji nie została określona. Ze wszystkich sił starałem się dotrzymać danego słowa. W duchu zakładałem możliwość wyleczenia i uchronienia chorej od śmierci spowodowanej tą konkretną chorobą nowotworową. Cel ten został osiągnięty. Po czternastu latach od pierwszej operacji nie stwierdzono u chorej nawrotu choroby nowotworowej. Oczywiście ten wynik leczenia statystycznie nie jest zdarzeniem nadzwyczajnym, ale cieszy. Stanowi on realny dowód skuteczności leczenia choroby często uważanej za nieunikniony wyrok skazujący.

Wszystko, co zostało przedstawione powyżej, mieści się w granicach normy, poza jednym szczegółem. Chodzi o kwestię zadziwiającej regularności oddawania stolca przez sztuczny odbyt, który nie posiada mechanizmu zwieraczowego i czucia parcia. Tylko krótka półtoragodzinna część doby wymagała zastosowania pojemnika na kał. Tylko w tym krótkim czasie dochodziło do wypróżnień. Tak ustawiony „zegar” fizjologicznej czynności przewodu pokarmowego znakomicie ułatwiał planowanie codziennych zajęć i zapewniał komfort życiowy. U innych swoich pacjentów nigdy nie spotkałem się z podobnym zjawiskiem.

Przedstawione zdarzenia losowe z życia pacjentki zapisały się w mojej pamięci w sposób szczególny. Pojedynczo zarówno pierwsze, jak i drugie moje spotkanie z chorą, nie miały w sobie niczego szczególnego. Ot, zwykłe, banalne obowiązki lekarza dyżurnego spotykającego się w szpitalnej izbie przyjęć, po czternastu latach, z tą samą pacjentką. Za każdym razem zgoda pacjentki na leczenie operacyjne była uzależniona od otrzymania gwarancji przeżycia po zabiegach. Obie - niemałe przecież - operacje zakończyły się sukcesem. Biorąc pod uwagę populację regionu obsługiwaną przez szpitale i liczbę chirurgów, taki zbieg okoliczności stanowi rzadkość na miarę dużej wygranej w totka. Takie zdarzenia czynią życie urozmaiconym i ciekawym

P.S. Na koniec chciałabym życzyć lekarzom takich pacjentów - opanowanych, racjonalnie traktujących swoją chorobę, ufających lekarzowi i mających szczęście.

Dr Stanisław Sierko, emerytowany chirurg