Początek lata 1968 roku. Okres rozpoczynających się wakacji i urlopów. Sezon korzystania z dobrodziejstw oferowanych przez naturę. Czas radosnego przebywania na świeżym powietrzu, w otoczeniu wszechobecnej zieleni, kojących kąpieli w dobrze już nagrzanej wodzie rzek i jezior. Poczucie beztroski i szczęścia.
A jednak w tym okresie szpitale zapełnione są chorymi. Ludzie ci zamiast korzystać ze sprzyjającej aury muszą zmagać się ze swoimi przypadłościami. Często są wśród nich pacjenci po urazach stanowiących wydarzenia losowe, ale również wypadki zawinione, wynikające z brawury, nieostrożności, nieodpowiedzialnej zabawy. Są wśród nich przypadki banalne, tragiczne, kuriozalne, śmieszne, estetycznie obojętne, budzące niesmak. Również sposoby leczenia różnią się w zależności od stwierdzonej patologii. Uwaga ta odnosi się przede wszystkim do leczenia operacyjnego. Wydaje się, że znaczna część pozamedycznej społeczności z niesmakiem, wręcz obrzydzeniem ogląda lub czyta o działaniach chirurgicznych dotyczących intymnych części ludzkiego ciała, szczególnie wtedy, gdy operacja jest bezkrwawa. Dla nich jest to pogranicze pornografii. Dopiero krew, jako niezbędny warunek, usprawiedliwia opisywanie, omawianie lub pokazywanie tego, co w życiu codziennym zwykle stanowi tabu.
Z pewnymi wątpliwościami co do estetycznej zasadności zamierzam zaprezentować mojego pacjenta z grupy „nieskromnych”. Zaryzykuję, bo przypadek jest wyjątkowy i ciekawy ze względu na patologię i ze względu na sposób leczenia.
Przejdźmy więc do sedna.
Wczesnym popołudniem, w dniu tępego dyżuru, zostałem wezwany do izby przyjęć. Tu czekał na mnie młody, (32-letni) wyglądający na zdrowego mężczyzna prosząc o rozmowę. Na wstępnie powiedział, że został skierowany do naszego szpitala przez lekarza z ośrodka powiatowego. Lekarz ten poradził pacjentowi, by zgłosił się imiennie do mnie z prośbą o leczenie.
Rozpoczął się typowy dialog.
- Proszę pana, jakie są pańskie kłopoty, co panu dolega?
- Nie mogę oddać stolca.
- Od jak dawna?
- Od 4 dni.
- Czy odchodzą gazy?
- Tak.
- Czy było krwawienie?
- Nie, krwawienia nie było, ale w czasie odczuwania parcia wydalana jest skąpa ilość treści płynnej zabarwionej kałem.
- Czy pan odczuwa ból?
- Nieznaczny nieregularny w postaci przemijających skurczów.
- Z czym pan wiąże wystąpienie tych objawów?
- Nie wiem.
- Proszę zsunąć spodnie i spodenki i położyć się na kozetce.
Pacjent przyjął pozycję leżącą. Badanie brzucha nie wykazało odchyleń od normy. Natomiast badanie przez odbyt dostarczyło zaskakującego wyniku. W jelicie znajdował się pierścieniowaty przedmiot średnicy około 6 centymetrów odpowiadający brzegowi naczynia. Wydedukowane dno było poza zasięgiem palca.
Nastąpił dalszy ciąg dialogu.
- Przypuszczam, że jest pan świadomy tego, że w jelicie znajduje się ciało obce. Czy mógłby pan powiedzieć, co to za przedmiot? Konkretnie, czy jest to metal, plastyk, szkło czy ceramika?
- Nie wiem co to jest.
- W jakich okolicznościach doszło do wprowadzenia tego ciała obcego do odbytnicy?
- Przed 4 dniami zorganizowaliśmy towarzyską balangę nad jeziorem na wyspie. Jedzenia nie mieliśmy przesadnie dużo, za to trunków było pod dostatkiem. Wieczorna część zabawy odbywała się przy ognisku. W przerwie wokalnych grupowych popisów ktoś zaproponował zorganizowanie turnieju zapaśniczego. Ze względu na nadużycie alkoholu nie pamiętam dokładnie kolejnych zdarzeń. Wiem, że mocowałem się z kolegą. W pewnym momencie zostałem rzucony na ziemię i poczułem uraz odbytu. To pewnie wtedy niechcący usiadłem na jakiś przedmiot, który przypadkowo wszedł mi do środka.
- Czy to znaczy, że był pan wtedy nagi?
- No nie, byłem w spodenkach.
- A spodenki zostały rozerwane?
- Nie, były całe.
Oczywiście nie uwierzyłem w opowiastkę pacjenta, ale zrezygnowałem z dalszego krępującego „dochodzenia prawdy”, ponieważ zamierzałem wysłać konfabulanta do szpitala pełniącego ostry dyżur chirurgiczny. Wytłumaczyłem, że w dniu tępego dyżuru nie przyjmujemy chorych do szpitala.
- Panie doktorze? – zapytał pacjent – A czy jutro przyjmie mnie pan do tego szpitala?
- Jutro, tak, jutro przypadkowo mam ostry dyżur.
- To ja poczekam do jutra.
Nie pomogły argumenty przemawiające na korzyść wcześniejszego rozwiązania problemu. Pacjent postanowił czekać.
Następnego dnia rano pacjent zgłosił się ponownie w izbie przyjęć. Został przyjęty do szpitala. Doraźnie wykonano podstawowe badania, z których wynikało, że czekający na zabieg jest ogólnie zdrowym człowiekiem. Został zakwalifikowany do zabiegu. Przed operacją został poinformowały, że w narkozie zostanie wykonane badanie endoskopowe, oceniające szansę usunięcia ciała obcego drogą naturalną, przez odbyt. Zaznaczyłem, że plan ten z jednej strony jest ryzykowny i trudny do wykonania, z drugiej jednak strony najmniej obciąża pacjenta. Bardziej prawdopodobną alternatywą będzie konieczność otwarcia jamy brzusznej z nacięciem jelita umożliwiającym usunięcie ciała obcego. Plan leczenia w obu wariantach został zaakceptowany przez pacjenta.
W godzinach popołudniowych w sali operacyjnej w uśpieniu wykonano badanie wziernikowe. Okazało się, że w odbytnicy tkwi szklane naczynko – przypuszczalnie biesiadna szklanka. Między ścianką naczynia i jelitem było sporo wolnej przestrzeni, co ułatwiało możliwość przemieszczania ciała obcego we wnętrzu jelita. Mimo rozszerzenia odbytu, bezowocna okazała się próba usunięcia szklanego pojemnika przez odbyt. Nie sprawdziła się zasada „jak weszło, to musi wyjść”. Wpadłem na pomysł usunięcia ciała obcego we fragmentach. Błyskawicznie zrodził się plan zastosowania w miarę bezpiecznej procedury. W pierwszym rzędzie należało zabezpieczyć jelito przed uszkodzeniami odłamkami szkła. To zostało osiągnięte przez wprowadzenie między jelito a powierzchnię naczynia pasm gazy spełniających rolę otuliny. Teraz ciało obce należało rozłamywać na duże kawałki i sukcesywnie usuwać z jelita. Do tego potrzebne były mocne kleszcze, które wypożyczono z gipsowni. Normalnie służyły one do rozchylania zdejmowanych opatrunków gipsowych. Narzędzia te, potocznie nazywane „kaczymi dziobami”, posłużyły do rozłamywania szklanego naczynia i wyjmowania odłamków przez odbyt. Cały zabieg został wykonany szczęśliwie bez utraty kropli krwi.
Po wybudzeniu się z narkozy pacjent wreszcie oddał obfity stolec i następnego dnia opuścił szpital.
Po operacji nie wypytywano pacjenta o szczegóły plenerowej przygody, ponieważ nie miały one znaczenia ani w odniesieniu do rozpoznania, ani w odniesieniu do przyjętego sposobu leczenia. Bez udziału operowanego wyjaśniono ostatecznie czym było ciało obce zalegające przez 5 dni w odbytnicy. Częściowa rekonstrukcja szklanego naczynia wykazała, że był to niewielki znicz nagrobkowy. Nasuwa się przypuszczenie, że mieliśmy do czynienia z niebezpiecznym, przestępczym żartem zrobionym przez nieodpowiedzialnych współbiesiadników pijanemu koledze. Nie ma jednak pewności, że wersja ta jest prawdziwa.
W okresie mojej długiej aktywności zawodowej kilkakrotnie spotkałem pacjentów z ciałami obcymi w odbytnicy, a więc nie są to przypadki rzadkie. Do kuriozalnych zaliczyłbym pokaźny zwitek banknotów włożonych do prezerwatywy i wibrator. Jak widać mogą być różne powody wykorzystywania odbytnicy jako schowka na różne przedmioty: żart, przemyt, zaspokojenie seksualne i pewnie kilka innych.
Chciałbym zwrócić uwagę na oryginalny sposób usunięcia ciała obcego w opisanym przypadku. Zasadniczym problemem było chronienie odbytnicy i odbytu przed uszkodzeniem odłamkami szkła. W zaplanowanej procedurze bezpieczeństwo zapewniono przez rozszerzenie odbytu pozwalające na dokładną wzrokową ocenę pola operacyjnego, oraz przez założenie między ścianę odbytnicy i szklane naczynie gazy stanowiącej grubą warstwę ochronną. Wydawało się, że mniejszym zagrożeniem podczas usuwania były odłamki duże w przeciwieństwie do małych. Duże fragmenty można usunąć szybciej bez ryzyka przeoczenia. Dlatego kruszenie wykonywano ruchem rozciągania, a nie ściskania. Najtrudniejsze było rozkawałkowanie grubego dna naczynia, ale i ten etap został zakończony pomyślnie.
Zastosowany sposób wykonania zbiegu, poza ryzykiem uszkodzenia odbytnicy lub odbytu, miał same zalety. Zapobiegał konieczności otwierania jamy brzusznej i jelita nieprzygotowanego do takiego zabiegu. Przebiegał całkowicie bezkrwawo. Nie naruszał integralności narządów. Pozwalał na maksymalne skrócenie hospitalizacji.
Pacjent powrócił do domu bez blizny pooperacyjnej, zachował pod tym względem „dziewictwo”. Z zupełnie zrozumiałych powodów nie pojawił się na badanie kontrolne.
Dr Stanisław Sierko
