W styczniu, w rocznicę pierwszego wykonanego w Polsce przeszczepienia nerki, obchodzimy Ogólnopolski Dzień Transplantacji. Zanim jednak chorzy otrzymają „przeszczep”, wcześniej często przez wiele lat pozostają pod opieką nefrologów i muszą być dializowani.
Okazuje się jednak, że i w tej dziedzinie medycyny nastąpił olbrzymi postęp. Dializy nie są już wyrokiem. Ci, którzy są im poddawani, normalnie pracują, studiują, podróżują, a kobiety zachodzą w ciążę. Teraz nowe możliwości daje też telemedycyna. Pacjenci mogą się dializować w domu, a lekarze, dzięki specjalnym programom informatycznym, mogą nadzorować on-line przebieg tych zabiegów bez konieczności bezpośredniej konsultacji pacjenta w ambulatorium. Białostocki ośrodek, jako pierwszy w Polsce, testuje taki system.
Katarzyna Malinowska-Olczyk: Funkcjonuje taki stereotyp: jeśli ktoś ma chore nerki, to właściwe nie ma życia, bo co drugi dzień musi się podłączać do sztucznej nerki w szpitalu i się dializować. Czy tak faktycznie jest?
Prof. Beata Naumnik, kierownik I Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ w Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku: - Bardzo dużo się w ostatnich latach zmieniło. Chorym ze schyłkową niewydolnością nerek możemy zaproponować trzy rodzaje leczenia nerkozastępczego. Mamy hemodializoterapię, czyli tzw. sztuczną nerkę. Pacjenci trzy razy w tygodniu przyjeżdżają do ośrodka na cztery godziny, bo tyle trwa przeciętny zabieg. U nas są podłączani do sztucznej nerki, a ich krew jest oczyszczana z toksyn, wyrównywane są zaburzenia gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, zabierany jest nadmiar wody. To forma dializy, która najczęściej jest kojarzona z leczeniem niewydolności nerek. Jednak trzeba pamiętać, że formą alternatywną dla hemodializoterapii jest dializa otrzewnowa. Polega na tym, że specjalny cewnik (tzw. cewnik Tenckhoffa) zakładany jest do jamy otrzewnowej. Otrzewna to bardzo cienka błona pokrywająca od wewnątrz ściany jamy brzusznej oraz wszystkie narządy, które się w niej znajdują. Jest ona przepuszczalna dla wody oraz wielu substancji, które mogą przechodzić z krwi do płynu znajdującego się w jamie otrzewnej, jak również w kierunku przeciwnym (działa jak filtr). Następnie przez ten cewnik podawany jest płyn o odpowiednim stężeniu glukozy. Płyn jest wlewany, leżakuje przez odpowiedni czas, po czym jest wylewany. Skład chemiczny płynu jest tak dobrany, aby z jednej strony przenikały do niego z krwi np. mocznik, potas, fosforany i inne zbędne cząsteczki, a z drugiej strony, aby z płynu do krwi wchłaniały się substancje potrzebne do wyrównania kwasicy.
Czy te dializy otrzewnowe również wykonuje się wyłącznie w szpitalu?
Dializa otrzewnowa jest to bardziej fizjologiczna forma dializy, w przebiegu której oczyszczanie organizmu odbywa się systematycznie i, w przeciwieństwie do hemodializy, każdego dnia, a nie co drugi dzień
- Nie, pacjent może to robić w domu sam. I z tego względu ta metoda ma wielką przewagę nad hemodializą. W przypadku terapii metodą przewlekłych hemodializ pacjenci są bardzo ograniczeni: karetka przyjeżdża po nich o określonej godzinie, zabiera do szpitala, pacjent przez określony czas ma dializę, a następnie jest odwożony do domu. Całe życie jest podporządkowane zabiegom. Z kolei dializy otrzewnowe dają więcej swobody i mobilności. Są dwa rodzaje dializy otrzewnowej: tzw. wymiany ręczne i wymiany automatyczne. W tym pierwszym przypadku pacjent trzy-cztery razy dziennie wykonuje sobie „wpuszczanie” i „wypuszczanie” płynu. Formą jeszcze bardziej przyjazną jest automatyczna dializa otrzewnowa przy pomocy cyklera. Pacjent wieczorem podłącza się do cyklera i maszyna w ciągu nocy wykonuje w pewnej sekwencji kilka takich wymian. Jest to bardzo wygodna forma: chory śpi, maszyna go dializuje, rano się budzi, odłącza się od cyklera i ma cały dzień do swojej dyspozycji. To bardzo dobra opcja przede wszystkim dla osób pracujących, studiujących czy uczących się - dla tych czynnych zawodowo.
A czy do przeprowadzania dializ pacjenci muszą mieć jakieś specjalne warunki?
- To musi być taki zakątek w domu, który łatwo posprzątać, gdzie są gładkie powierzchnie np. płytki, które łatwo utrzymać w czystości. Nie mogą tam też chodzić zwierzęta. Pacjenci są szkoleni i wiedzą, gdzie i jak mają to robić.
Dlaczego ważna jest sterylność?
- Nieprzestrzeganie higieny może doprowadzić do klasycznych powikłań, takich jak zapalenia otrzewnej, zapalenia ujścia czy zakażenia tunelu cewnika. Są one najczęstszym powodem hospitalizacji pacjentów dializowanych otrzewnowo. Muszę jednak przyznać, że niektórzy z nich są zdyscyplinowani i tak dobrze wyszkoleni, że potrafią nawet podróżować z workami do wymian i wszystko przebiega bez powikłań.
Dializa otrzewnowa nie ogranicza tak bardzo chorych. Ale czy też jest równie skuteczna?
- Jest to bardziej fizjologiczna forma dializy, w przebiegu której oczyszczanie organizmu odbywa się systematycznie i, w przeciwieństwie do hemodializy, każdego dnia, a nie co drugi dzień. Pacjenci zazwyczaj lepiej tolerują dializy otrzewnowe, mają mniej nasilone zaburzenia hormonalne, kobiety normalnie miesiączkują, częściej zachodzą w ciążę. Dieta jest tu mniej restrykcyjna, nie ma tak surowych ograniczeń, co do ilości potasu czy przyjętych płynów, jak przy hemodializie. W przypadku dializy otrzewnowej zgłaszalność do zabiegu przeszczepienia nerki wynosi ponad 50 proc. Ci pacjenci mają mniejszą współchorobowość, są często w lepszym stanie i rokują lepiej. Teraz dodatkowo dzięki systemowi komputerowemu możemy wszystko „kontrolować” i z wyprzedzeniem reagować na wszystkie nieprawidłowości.
Jak działa system monitorowania pacjenta on-line?
- Jako pierwsi w Polsce testujemy system w technologii SHARESOURCE przy użyciu cyklera typu HOMECHOICE CLARIA firmy Baxter. Otrzymaliśmy nowe cyklery wyposażone w specjalną przystawkę, umożliwiającą komunikację pomiędzy aparatem do dializy otrzewnowej znajdującym się w domu pacjenta a komputerem obsługiwanym przez lekarza w pododdziale dializy otrzewnowej w klinice. Dzięki tej przystawce i programowi możemy „podglądać”, co pacjent robi w domu. Widzimy w tym programie każde podłączenie cyklera, czas zalegania płynu w otrzewnej, czy był problem z wypływem lub podczas napełniania otrzewnej, czy czas leżakowania był odpowiedni, ile jest ultrafiltracji, czyli odzyskanego płynu itp. Niemalże na bieżąco widzimy, co się w trakcie takiej dializy dzieje, czy w ogóle została wykonana i czy przebiegała prawidłowo. Każdego ranka, dwie kluczowe osoby nadzorujące przykliniczne Ambulatorium Dializy Otrzewnowej - pani dr Ewa Suchowierska i pielęgniarka Elżbieta Jarmoszko, włączają komputery, logują się i sprawdzają, jak poszło naszym pacjentom z dializami. Jeżeli któryś wskaźnik nie spełnia kryteriów, to przy danym pacjencie na monitorze komputera pojawia się czerwona flaga. Jeżeli wszystko jest w porządku flaga jest zielona. System komputerowy SHARESOURCE jest tak zaprojektowany, że na życzenie lekarza pokaże wszystkie interesujące go parametry zabiegu.
I co robicie z tą czerwoną flagą?
- Ta czerwona flaga to ostrzeżenie wymagające wyjaśnienia. Często dzięki temu monitorowaniu można wcześniej przewidzieć klinicznie jawne powikłania. Jeżeli pojawia się problem z wypływem czy napełnianiem, czy jest niewłaściwa ultrafiltracja, to system jest na tyle czuły, że od razu to sygnalizuje. Zanim pacjent odczuje konsekwencje nieprawidłowości zabiegów możemy go zaprosić na wizytę do ambulatorium, by przyjrzeć się, co się dzieje. Sprawdzić cytozę, czyli stan zapalny, który dopiero się tli, kiełkuje, ale jeszcze nie wybuchł. A może to pacjent popełnił błąd? Może nie wykonał zabiegu albo sobie go skrócił? To jest system bardzo przyjazny pacjentowi, zacieśnia i ułatwia współpracę oraz zrozumienie pewnych spraw. Czasami musimy przeprogramować cykler i dopasować go do potrzeb organizmu danego pacjenta. Dzięki temu, że otrzymujemy on-line szczegółowe dane przebiegu dializy, jesteśmy w stanie, przy współpracy pacjenta i jego zaangażowaniu, szybko reagować i korygować błędy. I muszę przyznać, że czerwone flagi pojawiają się coraz rzadziej. Czasami też sami pacjenci mają jakieś wątpliwości i dzwonią do nas. W naszej klinice Ambulatorium Dializy Otrzewnowej pracuje 7 dni w tygodniu przez 24-godziny. Jest pielęgniarka, która zawsze odbierze telefon i udzieli wyjaśnienia czy porady. Może również sprawdzić w systemie, czy coś złego się nie zadziało. Co ważne, system jest prosty w obsłudze, klarowny, wręcz intuicyjny.
Ile ośrodków w Polsce ma taki system?
- Jesteśmy pierwszym ośrodkiem w Polsce, który pracuje w technologii SHARESOURCE Claria. We wrześniu w Białymstoku organizujemy ogólnopolską konferencję „Postępy w Dializoterapii Otrzewnowej”. Przy okazji tej konferencji będziemy szkolić inne ośrodki w obsłudze systemu, bo już wiemy, że niektóre z nich są zainteresowane.
Ilu pacjentów korzysta z dializy otrzewnowej?
- Obecnie 47 chorych, z których 10. jest wyposażonych w HOMECHOICE Claria. Z chęcią byśmy tę liczbę zwiększyli, a będzie to możliwe po rozpisaniu nowego przetargu.
Kto płaci za dializy pacjentów i za ten system?
- Jest podpisana umowa pomiędzy szpitalem, NFZ, a firmą produkującą dializatory. Dializy są w priorytecie NFZ i są kontraktowane oddzielnie i rozliczane poza ryczałtem. Oczywiście by została podpisana umowa na dializy, w danym ośrodku musi funkcjonować wysokospecjalistyczny zespół. Szpital kupuje worki dializacyjne, zaciski i całe oprzyrządowanie. W Polsce każdy pacjent ma prawo do dializy, chyba że sam odmówi leczenia. Teraz nie ma znaczenia ani wiek, ani choroby współtowarzyszące. Kiedyś, ale to już na szczęcie historia, przeciwwskazaniem była np. cukrzyca.
Kto decyduje i na jakiej podstawie, że jeden chory ma hemodializę, inny dializę otrzewnową ręczną, a jeszcze inny najmniej uciążliwą dializę otrzewnową automatyczną?
- Formę dializoterapii wybiera sam pacjent, pod warunkiem że nie ma oczywistych przeciwwskazań do którejś z nich. Dializy otrzewnowej nie może mieć pacjent po rozległej operacji brzusznej z naruszeniem otrzewnej, bo błona do tej formy dializy musi być nienaruszona i mieć jak największą powierzchnię. Przeciwwskazaniem jest też nowotwór przewodu pokarmowego, przepukliny brzuszne, wrzodziejące zapalenie jelita grubego albo jego uchyłkowatość. Ponadto w przypadku dializy otrzewnowej pacjent musi być sprawny manualnie, musi widzieć. Czasami przeciwwskazaniem jest brak warunków domowych. Jeszcze w dzisiejszych czasach zdarza się, że w domu nie ma ciepłej wody. Przeciwwskazaniem są też przewlekłe stany zapalne skóry. Czyli podsumowując: pod uwagę bierzemy wiek pacjenta, jego stan zdrowia i choroby współtowarzyszące oraz jego sytuację domową.
Jak długo można prowadzić dializę otrzewnową?
- To wygląda bardzo różnie. W czasie dializy otrzewnowej błona jest drażniona, bo nie jest czymś fizjologicznym wpuszczanie do jej jamy płynu z glukozą. Błony otrzewnowe u pacjentów są też różne. U niektórych są one bardzo słabo przepuszczalne, u innych nadprzepuszczalne. Zwracamy uwagę na to, czy dany chory ma uwarunkowania fizjologiczne. Czasem zdarza się, że już po pięciu latach otrzewna zaczyna być dysfunkcyjna, a inni pacjenci kilkanaście lat się dializują i nadal wszystko przebiega sprawnie. Są też tacy, którzy co miesiąc trafiają ze stanami zapalnymi do szpitala i trzeba ich konwertować na hemodializę. Często to samo życie pisze scenariusz: trafia do nas pacjent, wydawałoby się idealny, a potem okazuje się, że nie nadaje się na dializę otrzewnową. Innym razem pacjent, który wydaje nam się, że sobie nie poradzi, bardzo skrupulatnie wszystko wykonuje i terapia świetnie się sprawdza. Najważniejsze jest zaangażowanie pacjenta, jego zrozumienie problemu i chęć współpracy. Na drugim biegunie sukcesu terapeutycznego jest perfekcyjnie wyszkolony zespół lekarsko-pielęgniarski, jego poświęcenie i oddanie pacjentom. Muszę przyznać, że moja klinika jest szczęśliwą posiadaczką obu tych ogniw.
Rozmawiała Katarzyna Malinowska-Olczyk
