„Miała Pani operację, to musi boleć”. Nie musi, nie powinno, nie może boleć.
| W 2013 roku w województwie podlaskim na tzw. „NFZ” pacjenci mogli leczyć ból tylko w Ośrodku Rehabilitacji w Suwałkach, w Szpitalu w Mońkach, i w jednym niepublicznym ZOZ-ie w Białymstoku! |
Dostępność do leczenia bólu powinna być podstawowym prawem każdego człowieka, o czym mówi Deklaracja Montrealska podpisana w 2010 roku przez przedstawicieli 64 krajowych oddziałów Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (International Association for the Study of Pain, IASP) i członków innych społeczności z 130 krajów. Deklaracja ta mówi o nieadekwatnym leczeniu bólu w większej części świata, spowodowanym między innymi niewystarczającym dostępem do leczenia każdego rodzaju bólu (w tym bólu ostrego!), deficytem wiedzy lekarzy na temat mechanizmów powstawania i leczenia bólu oraz brakiem narodowej polityki dotyczącej leczenia bólu jako problemu zdrowotnego.
Polskim oddziałem IASP jest Polskie Towarzystwo Badania Bólu zarejestrowane w 1991 roku. Ta prężnie działająca organizacja jest inicjatorem szerszej dostępności do skutecznego leczenia bólu w Polsce. Jako jedno z nielicznych w Europie wydaje czasopismo „Ból”, poszerzające wiedzę w zakresie diagnostyki i leczenia bólu. PTBB jest inicjatorem jedynych w Europie, 2-letnich studiów podyplomowych dla lekarzy specjalistów organizowanych przez Medyczne Centrum Kształcenia Podyplomowego CM UJ w Krakowie.
Czy ból to choroba?
Według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu ból jest przykrym i negatywnym wrażeniem zmysłowym i emocjonalnym, powstającym pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki lub zagrażających ich uszkodzeniem. Już sama definicja ujawnia nam skomplikowanie tematu. Ból jest zjawiskiem subiektywnym, a jego charakterystyka i nasilenie jest różnie oceniane przez różne osoby. Większość pacjentów odczuwających dolegliwości bólowe uznaje je za integralną część procesu chorobowego, z którym muszą się zmagać, skazując się jednocześnie na cierpienie, które mogłoby być w znacznym stopniu lub całkowicie wyeliminowane. Również po stronie lekarzy zauważalny jest problem marginalizowania bólu. To choroba podstawowa jest najważniejsza, a na zajęcie się bólem, który jej towarzyszy brakuje już należytej atencji. Ból powoduje znaczne pogorszenie jakości życia, wpływając negatywnie zarówno na jego sferę prywatną jak i zawodową, co z kolei pociąga za sobą istotne obniżenie produktywności i generuje dodatkowe koszty opieki zdrowotnej i socjalnej. Głównym, bardzo ogólnym podziałem w zależności od rodzaju bólu jest ból nocyceptywny, inaczej receptorowy i neuropatyczny, oraz ból, który jest kombinacją obu tych postaci. W zależności od czasu trwania rozróżniamy ból ostry (nie dłuższy niż 3-6 miesięcy) i ból przewlekły (powyżej 6 miesięcy), z którym niestety dużo trudniej sobie poradzić. Złożoność mechanizmów bólu przewlekłego, trudna diagnostyka, często mało skuteczne leczenie jest argumentem w kierunku uznania bólu przewlekłego jako choroby samej w sobie.
Czy ból się leczy?
Pomimo ogromnej liczby preparatów przeciwbólowych dostępnych bez recepty, Pani Goździkowa nie zawsze pomaga. Ból jest najczęstszym objawem i przyczyną wizyt pacjentów u lekarza rodzinnego i tam powinno się rozpocząć leczenie bólu. Trudno też wyobrazić sobie specjalność medyczną, która nie wymagałaby zastosowania przynajmniej prostych metod leczenia przeciwbólowego. Złożoność zjawiska, szczególnie w przypadku skomplikowanych zespołów bólowych, bólu przewlekłego i nowotworowego wymaga użycia złożonych narzędzi diagnostycznych i metod leczenia zarezerwowanych dla lekarzy po specjalistycznych szkoleniach podyplomowych. Każdy lekarz powinien mieć możliwość skierowania pacjenta do poradni i klinik leczenia bólu, gdzie multidyscyplinarne zespoły powinny składać się ze specjalistów medycyny bólu, neurologów, neurochirurgów, fizjoterapeutów, psychologów i często innych specjalności medycznych. Podstawą leczenia farmakologicznego jest klasyczna drabina analgetyczna według WHO, która nadbudowywana jest przez koanalgetyki. Rozwój nowych preparatów opioidowych, różnorodnych metod podawania tych leków, nie idzie niestety w parze z ułatwionym dostępem pacjentów do tych metod leczenia, prawdopodobnie z powodu tzw. opioidofobii. Wśród metod niefarmakologicznych coraz większe znaczenie mają zabiegi polegające na czasowym lub trwałym uszkodzeniu nerwów czuciowych wykonywane pod kontrolą RTG i USG, co minimalizuje ewentualne powikłania, i umożliwia ambulatoryjne ich wykonanie. Należy wspomnieć również o prawidłowej i aktywnej fizjoterapii, terapii manualnej czy akupunkturze, które uzyskują coraz większe uznanie.
Jak uczymy leczenia bólu?
Pod koniec 2013 opublikowano pierwsze europejskie badanie, przeprowadzone pod auspicjami Europejskiej Federacji Towarzystw zajmujących się bólem (European Pain Federation EFIC) mające na celu poznanie sposobów nauczania o zasadach leczenia bólu, zasobu wiedzy studentów na uczelniach medycznych w Europie oraz wskazanie obszarów, których poprawa przyniosłaby wymierne korzyści zarówno przyszłym lekarzom jak i ich pacjentom (APPEAL - Advancing the Provision of Pain Education And Learning). Oceniano program nauczania 242 uczelni medycznych w 15 krajach Unii Europejskiej, w tym Polski. Sprawdzano program nauczania, występowanie dedykowanych kursów, badano metodologię oraz sposoby sprawdzania wiedzy studentów, odnotowano również ilość godzin poświęconych bólowi. Przeprowadzono także rozmowy z władzami uczelni, wykładowcami i studentami w celu ustalenia priorytetów w programach nauczania szkół medycznych. Wyniki okazały się zatrważające. Jedynie we Francji i Niemczech poziom kształcenia w zakresie bólu wygląda zadowalająco. Polska ulokowała się wśród krajów z najsłabiej rozwiniętą edukacją medycyny bólu, nie oferując na żadnej uczelni kursów dedykowanych. Co gorsze mniej niż jedna uczelnia medyczna na pięć w Polsce posiada w programie kształcenie dotyczące leczenia bólu. Wnioski wyciągnięte z tego badania są potwierdzeniem tezy, iż brak wiedzy jest jedną w głównych przeszkód dla skutecznego leczenia bólu.
Grupa robocza Federacji EFIC przedstawiła w tym roku program dydaktyczny dla studentów szkól medycznych z propozycją jego realizacji w krajach europejskich. Dokument ten został już przetłumaczony na język polski przez PTBB i prawdopodobnie będzie rekomendowany do wprowadzenia wszystkim uczelniom medycznym w Polsce.
W Polsce medycyna bólu nie jest uznawana za odrębną specjalizację z unikalnym zakresem wiedzy i określonymi zdefiniowanymi kompetencjami. Specjalizacja taka istnieje obecnie w wielu krajach europejskich, w których leczenie bólu stoi na wyższym poziomie niż w Polsce. Do krajów tych zaliczają się m.in. Wielka Brytania, Niemcy, Słowacja, Czechy, kraje skandynawskie, Austria. We wspomnianej już Deklaracji Montrealskiej postuluje się utworzenie odrębnej specjalności z zakresu medycyny bólu, o czym jednoznacznie mówi również PTBB. Niestety wspomniane wyżej postulaty nie doczekały się dotychczas w naszym kraju realizacji. W Polsce nie istnieje też żadna regulacja prawna dotycząca organizacji poradni leczenia bólu.
Nasze podwórko
Na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku również brak jest dedykowanego kursu. Tematyka leczenia bólu jest poruszana podczas zajęć z farmakologii, anestezjologii i intensywnej terapii, chirurgii i być może innych przedmiotów, a wymiar czasu poświęcony temu zagadnieniu prawdopodobnie nie jest wystarczający. W programie specjalizacji z anestezjologii, w zakresie której jest również leczenie bólu, wymogiem jest miesięczny staż w poradni leczenia bólu. Do 2011 roku przyszli specjaliści w tej dziedzinie z województwa podlaskiego musieli jeździć w celu odbycia tego stażu do Warszawy, Krakowa, Lublina i innych miast, które miały szczęście lokalizacji poradni bólowej. Ogromnym ułatwieniem w odbyciu tego stażu dla moich młodszych kolegów była akredytacja poradni leczenia bólu w Białymstoku w niepublicznym, prywatnym ZOZ-ie. W imieniu wszystkich anestezjologów szkolących się u Pana dr Piotra Jakubowa - dziękuję bardzo.
W 2013 roku w województwie podlaskim na tzw. „NFZ” pacjenci mogli leczyć ból tylko w Ośrodku Rehabilitacji w Suwałkach, w Szpitalu w Mońkach, i w jednym niepublicznym ZOZ-ie w Białymstoku! Region województwa podlaskiego charakteryzuje się swoistym deficytem poradni leczenia bólu. Niestety pacjenci nie mogą szukać pomocy w tym zakresie w największym szpitalu w regionie, gdzie możliwości podejścia interdyscyplinarnego do leczenia bólu są największe, podobnie jak potrzeby. Również Uniwersytet Medyczny w Białymstoku nie posiada odrębnej jednostki poświęconej kształceniu lekarzy, pielęgniarek i ratowników w dziedzinie leczenia bólu. Niewykorzystany jest też olbrzymi potencjał naukowy badań nad bólem.
Może najwyższy czas zrobić coś, żeby nie bolało?
Tomasz Musiuk
