Ratownik na polu walki postępuje zupełnie inaczej niż np. przy wypadku komunikacyjnym. W pierwszej kolejności ratuje osoby ranne znajdujące się najbliżej, a w dodatku pierwszym ratownikiem jest często sam poszkodowany.
O ratownictwie w czasie działań militarnych pisze Robert Sosnowski, międzynarodowy instruktor Tactical Combat Casualty Care (TCCC). W poprzednim numerze „Medyka” przedstawiliśmy go w cyklu „Z dyplomem UMB w świat”.
Medycyna Militarna
„Losrannego spoczywa w rękach tego, kto założy mu pierwszy opatrunek" Płk Nicolas Senn |
Codziennie słyszymy o sytuacjach kryzysowych, konfliktach zbrojnych i działaniach terrorystycznych. Żołnierze i cywile biorący w nich udział są narażeni na odnoszenie różnego rodzaju ran. Do 1996 roku zabezpieczenie medyczne w czasie działań militarnych opierało się na zasadach z sektora cywilnego. W 1996 roku pojawiło się pojęcie Medycyny Militarnej, a także nowa strategia ochrony życia i zdrowia. Wszystkie te działania określano wspólnym mianem Tactical Combat Casualty Care (TCCC), w Polsce zwane „Czerwoną taktyką”. TCCC rewiduje dotychczas stosowane praktyki w zakresie ratownictwa i jako główny cel stawia redukcję możliwych do uniknięcia przypadków śmiertelnych na polu walki. Z kolei standardowa opieka typu pre-hospital opiera się przede wszystkim na łagodzeniu ran. TCCC integruje strategie, które są specyficzne dla rzeczywistego pola walki oraz ogniskuje się na specyficznych zdarzeniach związanych z ranami postrzałowymi. Uwzględnia również czas ewakuacji, jako czynnik determinujący postępowanie. TCCC stała się standardem ochrony życia i zdrowia w postępowaniu z rannymi i jest zalecana m.in. przez Ministerstwo Obrony USA, czy Amerykańskie Towarzystwo Chirurgiczne.
Najważniejsza misja
W ratownictwie taktycznym występuje odwrócenie priorytetów stosowanych w ratownictwie cywilnym. Tam wszystko oparte jest na postępowaniu wg schematu CBA, odwrotnie niż w sektorze cywilnym - wg schematu ABC. Dla żołnierza priorytetem jest wykonanie zadania, a nie ratownictwo, które jest zadaniem drugoplanowym względem misji.
TCCC definiuje trzy fazy ochrony życia i zdrowia rannych na polu walki:
* Ochrona pod ostrzałem (Care Under Fire) - to udzielanie pomocy w czasie ostrzału nieprzyjaciela i przeprowadzane w miejscu przebywania rannego. Dostępne medyczne wyposażenie jest ograniczone do indywidualnego wyposażenia żołnierza tzw. Indywidualny Pakiet Medyczny i ratownika medycznego;
* Taktyczna ochrona na polu walki (Tactical Field Care) - jest to udzielanie pomocy rannemu po zaprzestaniu wymiany ognia i zabezpieczeniu pola walki. Sprzęt medyczny jest ograniczony do tego, który jest na wyposażeniu personelu medycznego. Przewidywany czas do rozpoczęcia ewakuacji trwa od kilku minut, do kilku godzin.
* Ochrona w czasie ewakuacji (Tactical Evacuation Care - TACEVAC) - jest to udzielanie pomocy w czasie ewakuacji rannego na wyższy poziom zabezpieczenia medycznego. W czasie tej fazy dostępny jest dodatkowy personel i sprzęt umożliwiający podjęcie działań medycznych.
W czasie trwania wszystkich faz zgodnie z zasadami TCCC krytycznym elementem jest czas interwencji medycznej. Nawet właściwie prowadzone działania medyczne, przy zbyt długim czasie postępowania, często prowadzą do wzrostu śmiertelności. Stąd też niezwykle ważne jest, żeby określić właściwe wyposażenie dla każdego poziomu ochrony, oraz ustalić procedury postępowania i dokładne je przećwiczyć. Na podstawie procedur można określić również, jakie wyposażenie jest niezbędne dla zabezpieczenia medycznego każdej fazy. Analizując działania na polu walki i obrażenia, jakie tam występują, okazuje się, że zastosowanie stazy taktycznej oraz środków hemostatycznych znacząco zwiększa szanse przeżycia na polu walki. Ponadto w związku z tym, iż obecnie jest coraz lepsza ochrona głowy i tułowia (kamizelka kuloodporna i hełm) wzrasta ilość urazów kończyn oraz połączeń kończyn z korpusem. Wzrasta również zagrożenie związane z udarem cieplnym oraz utratą wody i mikroelementów z organizmu - wskutek przeciążenia organizmu wynikającego z ochrony większych powierzchni ciała żołnierza.
Opieka pod ostrzałem
Jednym z najważniejszych elementów TCCC jest opieka pod ostrzałem. Na tym etapie podejmowane są elementy działań taktycznych, jak też elementy ratownictwa. Niekiedy wykonywane są one w tym samym czasie przez tę samą osobę, i wymagają podjęcia odpowiednich działań - w tym także przez osobę ranną. Pierwszym ratownikiem jest często sam poszkodowany, który musi, jeśli jest to możliwe, założyć sobie stazę taktyczną lub zatamować krwotoki opatrunkiem hemostatycznym. Oczywiście nie można zapomnieć o ochronie dróg oddechowych. Wszystkie te czynności ranny żołnierz może wykonać dzięki wyposażeniu w Indywidualny Pakiet Medyczny IPM (został on stworzony przeze mnie w 2008 roku), a obecne jest na wyposażeniu polskich żołnierzy wyjeżdżających na misje pokojowe. IPM zawiera: rękawice ochronne, rurkę nosowo-gardłową z żelem, opatrunek postrzałowy ACS, rurkę ustno-gardłową, opaskę zaciskową C-A-T, opatrunek elastyczny, gazę sterylną w rolce, opatrunek hemostatyczny. Elementy te pozwolą na zabezpieczenie, (jeżeli oczywiście ranna osoba jest przytomna) każdego obrażenia, jakie może odnieść właściciel pakietu. Oczywiście ich użycie wymaga wcześniejszego szkolenia.
Na polu walki
Taktyczna ochrona na polu walki jest następnym z etapów występujących w TCCC. Jednym z jej elementów jest polowa nadzór nad poszkodowanym. W tej fazie najważniejsze jest natychmiastowe rozbrojenie rannego, który może być w szoku. Następnie, oczywiście w zależności od obrażeń, w przypadku poszkodowanych nieprzytomnych bez obstrukcji dróg oddechowych zapewniamy udrożnienie dróg oddechowych: układamy właściwie głowę, zakładamy rurkę nosowo-gardłową i pozostawiamy w bezpiecznej pozycji. W przypadku poszkodowanych z istniejącymi lub zbliżającymi się objawami obstrukcji oddechowej należy ułożyć właściwie głowę, założyć rurkę nosowo-gardłową, pozwolić poszkodowanemu zająć wygodną, bezpieczną pozycję, włączając pozycję siedzącą (a nieprzytomnego rannego ułożyć w bezpiecznej pozycji). Jeżeli poprzednie działania nie przynoszą efektu - należy przeprowadzić zabieg tracheotomii (z zastosowaniem lidokainy w przypadku poszkodowanych przytomnych). Pamiętać też trzeba, iż krwotoki są najczęstszymi przyczynami śmierci na polu walki. Ważne jest, aby określić i kontrolować wszystkie miejsca krwotoków. W przypadku krwotoków zewnętrznych zagrażających życiu należy używać opaski uciskowej, a jeżeli nie jest to możliwe opatrunków/środków hemostatycznych. Innymi elementami, które wdraża się w tej fazie to: dostęp dożylny lub doszpikowy, podawanie płynów, ochrona przed hipotermią, zabezpieczenie poważnych ran oczu, monitoring, zbadanie i opatrzenie widocznych ran, zbadanie pod kątem dodatkowych ran, podawanie leków przeciwbólowych, i jeżeli jest to konieczne, sztuczne oddychanie CPR. Równie ważne jest usztywnienie złamań i sprawdzenie pulsu oraz antybiotykoterapia. Ważne jest też, by cały czas komunikować się z rannym, na tyle, na ile jest to możliwe: zachęcać, dodawać otuchy, wyjaśniać, na czym polegają działania ratunkowe.
Ewakuacja
Ostatnim elementem TCCC jest ochrona w czasie ewakuacji. Na tym etapie mamy do wykorzystania Warrior Aid and Litter Kit - WALK - przenośny zestaw do udzielania pomocy i ewakuacji rannych.
W dzisiejszych czasach coraz więcej słyszymy o sytuacjach, w których użyto broni palnej czy białej. Szkolenia z TCCC są nie tylko dla służb mundurowych, ale też dla personelu medycznego.
Oczywiście ważne, by te szkolenia prowadzić właściwie. Istotne jest, aby zachować realizm i skupić się na praktycznych zajęciach z uwzględnieniem rzeczywistych sytuacji, a nie fikcji. W zależności od wykonywanych w przyszłości zadań szkolenie można podzielić na trzy fazy:
Faza 1 - szkolenie oparte na autoratownictwie i umiejętności wykorzystania wyposażenia Indywidualnego Pakietu Medycznego; takie szkolenie powinno być przeznaczone dla wszystkich;
Faza 2 - szkolenie oparte na autoratownictwie i umiejętności wykorzystania wyposażenia Indywidualnego Pakietu Medycznego, plecaka ratownika lub ratownika medycznego; szkolenie powinno być przeznaczone dla wszystkich;
Faza 3 - szkolenie oparte na wyposażeniu znajdującym się na stanie pojazdów: indywidualne pakiety, plecak ratownika lub ratownika medycznego, przenośny zestaw do udzielania pomocy i ewakuacji rannych. W fazie tej personel medyczny szkoli się ze współdziałania z jednostkami mundurowymi, jak też odwrotnie. To właśnie w tej fazie służby mundurowe poznają sposób użycia dodatkowego sprzętu, jaki jest na wyposażeniu, czyli deski, noszy, kołnierza, kosza do transportu śmigłowcem. Poznaje również właściwe procedury.
Najważniejszym atutem szkoleń jest to, że zawiera ono elementy taktyki, jak też ratownictwa. A są to elementy nierozłączne. Biorąc pod uwagę realizm warunków bojowych, a także mając duże doświadczenie jako ratownik, w 2008 roku stworzyłem program szkoleniowy, który został wykorzystany do szkolenia żołnierzy amerykańskich, jak i polskich. Do dnia dzisiejszego jest on wykorzystywany do szkolenia służb mundurowych oraz jednostek cywilnych pracujących z bronią.
Robert Sosnowski,
ratownik medyczny, instruktor TCCC
